【思享家】醫(yī)保支付價格政策中國式實踐
日期：2015/6/7
6月1日起，除麻醉和一類精神藥品外，國家層面已正式取消原政府制定的大多數(shù)藥品的價格。新的藥品價格形成機制是，在取消藥品政府定價和完善藥品采購機制的前提下，充分發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。其中，醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤罚舍t(yī)保部門會同有關部門擬定醫(yī)保藥品支付標準制定的程序、依據(jù)、方法等規(guī)則，探索建立引導藥品價格合理形成的機制。
這預示著，我國藥品價格管理體制將由“以政府定價為基礎的最高限價管制”直接干預方式轉(zhuǎn)向“以醫(yī)保支付標準為核心”的藥價間接干預轉(zhuǎn)型，藥價形成將主要依賴于政府適度干預下的市場機制。
為何要建“以醫(yī)保支付標準為核心”的藥價管理體制
隨著全民醫(yī)保體系的進一步完善，藥價管理體制也應改由“市場最高限價管制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)保支付標準”為核心的綜合管理方式。這與以民生為本的發(fā)展方向相一致。
我國存在并行的兩套藥品價格政府管理系統(tǒng)：一套是物價部門規(guī)定藥品零售最高限價;另一套是衛(wèi)生行政部門主導的省級藥品招標采購，并以此為基礎管制公立醫(yī)院的藥品銷售價格，由此也就存在兩種藥品價格形成機制。兩種藥價形成機制對于抑制藥品價格快速上漲、控制藥品費用不合理增長功不可沒，也是特定歷史條件下無可替代的藥價管理模式。
新醫(yī)改推進中，藥價的二元管理格局逐漸暴露出許多缺陷。一方面，不僅給市場提供了混亂的價格信號，也給企業(yè)傳導了混沌的政策信號，不利于企業(yè)作出合理的市場預期和投資決策，阻礙產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展。
另一方面，藥價形成過程中，生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)的利益與政府目標不一致，兩套并行的以行政為主導的藥價管制體系所帶來的相關社會成本十分高昂，并最終轉(zhuǎn)化為藥品成本和醫(yī)療服務成本，老百姓極為不滿，社會管理者、醫(yī)療機構(gòu)、藥品企業(yè)亦委屈滿腹，困局必須盡早打破。
鑒于我國已基本建立全民醫(yī)保制度，影響我國藥價形成的基礎性條件正在發(fā)生質(zhì)的變化，“改變零售最高限價”為核心的藥價管理體系時機基本成熟。
既然已選擇了“公共醫(yī)療保險”為主體的社會醫(yī)療保障模式，醫(yī)保成為社會藥品消費的主要支付方，醫(yī)保對藥品費用支付及其方式就將深刻影響藥品的供需關系。同時，我國已步入中等收入國家行列，醫(yī)保的籌資水平和公共保障程度逐步提高，公民強制繳費和國家財政支出的數(shù)量隨之增大，藥價的高低對公共利益的影響日趨明顯。因此，隨著全民醫(yī)保體系的進一步完善，藥價管理體制也應改由“市場最高限價管制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)保支付標準”為核心的綜合管理方式。這與以民生為本的發(fā)展方向相一致。
政策的作用原理與效果
既然公共醫(yī)保體系導致藥品需方性質(zhì)和行為發(fā)生變化，藥價管理就應以醫(yī)保支付價格為核心，通過醫(yī)保報銷政策，以約束藥價的形成，使之既保障公共醫(yī)保體系的有效運行，又不過度抑制產(chǎn)業(yè)的活力。
藥品醫(yī)保支付價格政策的理論與實踐經(jīng)驗主要來自實施社會醫(yī)保制度的德、日、中國臺灣等國家和地區(qū)。他們將“醫(yī)保支付標準”作為藥價管理核心，合乎其醫(yī)療體制的內(nèi)在邏輯——既然公共醫(yī)保體系導致藥品需方性質(zhì)和行為發(fā)生變化，藥價管理就應以醫(yī)保支付價格為核心，通過醫(yī)保報銷政策，以約束藥價的形成，使之既保障公共醫(yī)保體系的有效運行，又不過度抑制產(chǎn)業(yè)的活力。
通過實行藥品支付指導價格模式，調(diào)節(jié)醫(yī)保支付結(jié)構(gòu)和支付水平，直接或間接控制報銷比例，使生產(chǎn)經(jīng)營者和醫(yī)療機構(gòu)擁有一定自主權，對有效降低藥價、建立合理的醫(yī)藥價格秩序非常有幫助。
事實上，德國就是率先實施以參考定價制度為核心的藥品醫(yī)保支付價格政策體系的國家，全球有100多個國家以德國為范本，實施了類似的藥品醫(yī)保支付價格政策。
中國式實踐
從安徽省的實踐看，政策執(zhí)行伊始就與目標并不一致，藥品醫(yī)保支付標準實質(zhì)淪為對醫(yī)療機構(gòu)因?qū)嵤┧巸r零差率損失加成收入的補償形式之一。
我國醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)藥費用的主要支付方，一直以來按照報銷比例對醫(yī)藥費用進行支付補償。這種基于按項目付費的醫(yī)保支付方式無法主動控制藥品的實際價格或支付價格，亦難有效控制費用支出。
新醫(yī)改漸入深水區(qū)后，國民醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高，藥品費用居高不下并持續(xù)快速增長，醫(yī)保基金支付壓力日趨增大。在借鑒德、日以及中國臺灣地區(qū)實踐經(jīng)驗的基礎上，我國部分地區(qū)嘗試實施藥品醫(yī)保支付價格政策。國家藥價管理部門也對“未來藥品價格規(guī)制措施逐步轉(zhuǎn)向以參考定價為基礎的醫(yī)保支付定價模式”這一制度設想開展了初步的調(diào)查研究。
中國擬實行的藥品支付指導價格，是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店結(jié)算的上限標準。理論上，參保人可依據(jù)自身經(jīng)濟情況選擇使用高于或低于支付指導價格的藥品——使用低于支付指導價格的藥品，費用醫(yī)保全額報銷；使用高于支付指導價格的藥品，超出部分自負。
實行支付指導價格的目的不是全面限制醫(yī)藥產(chǎn)品的消費，而是減少對高價藥品的需求并刺激生產(chǎn)者主動降價。藥品醫(yī)保支付指導價格對市場交易價格的形成具有重要的引導作用。
一是支付指導價格作為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店結(jié)算參保人藥品費用的計價依據(jù)，是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店購買服務的上限標準，對定點醫(yī)院、零售藥店銷售獨家品種的交易價格具有很強的限制作用。
二是對于某些品種的多家生產(chǎn)供應的藥品，一些企業(yè)因品牌、質(zhì)量等突出，有著制定高價格的優(yōu)勢，但在支付指導價格模式下，為避免失去市場份額，其會自覺降低價格以進入支付指導價格目錄。
三是定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店出售的藥品，實際價格高于支付指導價格的部分由參保人自付，通過參保人群的承受能力制約，引導藥品交易價格向支付指導價格靠攏。
支付指導價格制度下，醫(yī)生在處方高于支付指導價格的藥品時要考慮患者的經(jīng)濟情況，患者也可依據(jù)自身經(jīng)濟情況選擇使用高于或低于支付指導價格的藥品。
以上可以看出，我國的藥品醫(yī)保支付標準(限額)政策設計在很大程度上借鑒了德國的參考定價體系原理。但我國現(xiàn)時并不具備完全實施參考定價制度所需的政策環(huán)境和實施條件，因此，上述政策構(gòu)想未必能完全取得期望效果。
從安徽省的實踐看，政策執(zhí)行伊始就與目標并不一致，藥品醫(yī)保支付標準實質(zhì)淪為對醫(yī)療機構(gòu)因?qū)嵤┧幤穬r格零差率損失加成收入的補償形式之一。
德國于1989年制定《醫(yī)療市場改革法案(Health Care Reform Act)》，在醫(yī)保體系下正式引入?yún)⒖级▋r制度(Reference Based Pricing)。
所謂內(nèi)部參考定價，是根據(jù)一定的標準對非專利藥品進行歸類，對每類藥品規(guī)定固定的可由政府或保險公司報銷的價格。如果患者所用藥品的價格高于同類藥品參考價格，其差額部分由患者承擔；低于參考價格的，則按實際價格報銷。
參考定價制度調(diào)節(jié)藥價的原理是，通過控制補償以減少對高價藥品的需求和刺激生產(chǎn)企業(yè)主動降價兩方面，降低參考定價制度所涉及的藥品價格。參考定價制度針對國家醫(yī)保支付藥品進行價格規(guī)制，原則上藥品只要獲準上市，就自動進入醫(yī)保報銷目錄，除非該藥品被列入“逆向清單”(the negative list)。德國絕大部分藥品都在參考定價制度的管轄范圍內(nèi)。
為鼓勵制藥企業(yè)創(chuàng)新研發(fā)，參考定價制度不包括專利藥。如果某專利藥品具有療效創(chuàng)新的特點，可間接降低醫(yī)?；鹭摀?。聯(lián)邦德國醫(yī)?；饌銧罟芾頇C構(gòu)(GKV)將直接與制藥企業(yè)單獨進行談判以確定藥價。
嚴格地說，參考定價體系并不是一個定價系統(tǒng)，而只是一種補償機制。政府并不直接干涉藥品銷售價格，只是按照一定的分類原則控制藥品報銷標準，加強患者的成本意識，提高價格需求彈性，間接控制藥品費用支出，在參考定價制度下，廠商仍可以自由定價。由于參考定價制度的引導，醫(yī)生或消費者傾向于使用療效相似但價格較低的藥品，促使生產(chǎn)企業(yè)主動讓藥價接近參考定價，以獲取市場份額和收益。實際上，大多數(shù)生產(chǎn)廠商選擇了將藥品價格制定于參考價格之下。
德國實施以“內(nèi)部參考定價體系”為核心的醫(yī)保支付價政策后，非專利藥的價格總體水平有所降低。截至2014年8月1日，該國藥品參考定價制度共覆蓋全國上市的32，858種藥品。有5522種藥品銷售價格高于其固定價格，11，426種藥品銷售價格與其固定價格持平，15，910種藥品銷售價格低于其固定價格。
在參考定價制度三級分組中，分別有84.75%、84.52%以及74.84%的藥品實際銷售價格在制定的固定價格之下。這說明，德國通過參考定價制度，充分運用了市場調(diào)控機制，在保留廠商自主定價權限的基礎上，仍有效抑制了藥價增長。
德國的做法表明：參考定價制度并非單純的定價系統(tǒng)，而是對醫(yī)療藥品費用報銷補償?shù)南拗茩C制。在該制度下，所制定出的參考價格也并非全部是市場實際銷售價格，生產(chǎn)廠商依然擁有對產(chǎn)品自由定價的權利。在保留制藥企業(yè)自由定價的同時，對于醫(yī)保費用支出進行封頂，達到有效降低醫(yī)藥費用支出的目的。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報
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