又一個醫(yī)療控費模式火了，到底行不行？
日期：2017/4/3
醫(yī)療控費金華模式：醫(yī)保支付封頂 醫(yī)院超支自負
作者 | 徐毓才
來源 | 醫(yī)學界智庫
據今天（4月1日）《21世紀經濟報道》一篇《醫(yī)療控費金華模式：醫(yī)保支付封頂醫(yī)院超支自負》文章透露，浙江金華在利用醫(yī)保支付制度改革實現費用控制的道路上邁出了實質性一步。筆者認真研讀這篇文章，覺得這種金華控費模式的核心有四步：
第一步是充分調動服務主體的積極性。他們?yōu)槊恳粋€病種設置醫(yī)保支付限額，實行“超支自負，結余歸己”，將控費的緊箍咒套在醫(yī)院和醫(yī)生的頭上，使得實施醫(yī)療服務的主體必須想辦法將費用控制在限定額度內。
第二步是確定付費病組。按照國際通行標準，根據市區(qū)42家住院定點醫(yī)療機構前18個月21萬余住院患者的病例數據，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個付費病組，這也是限額預付的前提。這里的疾病“打包”考慮了疾病診斷、病發(fā)癥合并癥、發(fā)生費用、病人年齡等因素。
第三步是創(chuàng)立“點數付費法”。病組價格由病組成本水平和各個醫(yī)院的成本水平以及當年醫(yī)保支出基金預算動態(tài)形成，即“點數付費法”。一是以全市上一年參保人員住院實際基金報銷額為基數，按照確定的增長率預算當年基金總額。二是根據前18個月的醫(yī)院診療成本確定每個病組的基準點數，確定的方法是用某一病組在所有醫(yī)院的平均費用除以所有病組病例的平均費用。三是確定各個醫(yī)院的成本系數，具體方法是用醫(yī)院某個病組的平均費用除以所有醫(yī)院某病組的平均費用。四是基準點數與成本系數相乘，就是醫(yī)院收治某一病組病人所能獲得的點數。每個醫(yī)院的服務總量就通過點數和來反映。而所有醫(yī)院的點數和就是全市的服務總量。全市的點數和除以當年基金支出預算，就是每個點的價值。每個點的價值再乘以該院的點數和，就是該院最終所能獲得的醫(yī)?；?。
第四步是引入點數調整機制。為避免以體現服務總量的點數為基金分配，難以體現對規(guī)范醫(yī)療和院內控費效率的評價。金華引入了點數調整機制，將醫(yī)保對質量、滿意度、控費等考核結果與點數核算直接掛鉤。如年度考核低于85分的，每低1分，就從總點數中扣除0.5%，作為激勵點數?？己私Y果高于90分的前三個醫(yī)療機構，按照服務點數權重比例分配激勵點數。金華“結余歸己”的優(yōu)勢在于它不需要組建醫(yī)聯體，而是通過類似工分制的“點數法”將各個醫(yī)院的工作量及費用與醫(yī)?；鸫蟊P勾連起來，動態(tài)分配醫(yī)保基金。
金華這么做的實際效果還不錯。據媒體報道，改革從2016年7月1日啟動，運行半年，試點醫(yī)院的住院費用增長率同比下降4個百分點。2016年金華市區(qū)社保基金支出增長率約為7.5%，與GDP發(fā)展水平相當，較前三年平均增長率下降7.5%，與改革前比較，節(jié)約支出674萬元。改革后的2016年7月到12月，金華次均費用基本實現零增長，部分試點醫(yī)院為負增長。從分組情況來看，214個DRGs組別費用下降，總體降幅為16.58%。
但是并不是所有的改革都完美，金華的改革也一樣。醫(yī)院認同控費大方向，也認為改革有助于醫(yī)院規(guī)范管理，但問題在于疾病分組的結果與臨床規(guī)范不符，不能完全體現醫(yī)院的成本。特別是血液科和重癥醫(yī)學科反應較為強烈。
以筆者之見，各種醫(yī)保支付方式各有利弊，Drgs（疾病診斷相關組）是國際普遍認同的一種比較好的付費模式，但由于我國的醫(yī)院信息化建設、管理水平、各科室協調配合默契程度以及我國社會治理還不規(guī)范等因素的影響，比較難以大面積推廣。目前比較合適的就是“以按病種付費為主”的多種支付方式并存的復合性付費模式，逐步過渡到Drgs付費模式，這也是國家醫(yī)保支付制度改革的方向。就目前情況看，也一直在鼓勵各地進行積極探索。因此，不管金華市這一探索會不會走遠，但做比不做強。起碼有以下幾點還是值得肯定的：一是控費必須充分調動醫(yī)療服務主體的積極性，也就是醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，否則說再多都無用。二是根據當地實際，積極探索創(chuàng)新而且還制定了響應的“調整機制”，效果初步顯現。
最后，再提三點建議：一是關于醫(yī)?？刭M，醫(yī)保管理部門必須與醫(yī)院同心同向同力，在出臺政策前多傾聽醫(yī)務人員、醫(yī)院管理專家的意見，因為醫(yī)療的專業(yè)性太強；二是作為醫(yī)療機構必須把控費的結果與醫(yī)務人員的薪酬掛鉤，多正激勵，少負激勵；三是再做控費的同時，要迅速實現醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯動，做好騰空間、調結構、保銜接工作，大幅度提高醫(yī)務人員的陽光收入，杜絕灰色收入，讓醫(yī)生真正心無旁騖的看病做學問，因病施治因病用藥，不會再處方時想著“錢”的問題，讓醫(yī)務人員過上體面的生活。
信息來源：醫(yī)學界智庫
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