“一票制”政策下的醫(yī)藥格局趨勢(shì)分析
日期：2015/3/6
國(guó)務(wù)院辦公廳在近日下發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)，以下簡(jiǎn)稱7號(hào)文）中，鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用。通俗地說(shuō)，這樣的操作模式就是“一票制”！
這一提法史無(wú)前例，雖然7號(hào)是一個(gè)指導(dǎo)意見(jiàn)，措辭也僅僅用“鼓勵(lì)”而不是規(guī)定，更不是強(qiáng)制要求。但既然是國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的框架性意見(jiàn)，那么，不能排除未來(lái)在某些局部地區(qū)會(huì)欣然接受“鼓勵(lì)”，并在此意見(jiàn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步細(xì)化，并成為“規(guī)定”。
目前醫(yī)藥市場(chǎng)上的開(kāi)票模式仍然是“N票制”（N≥2),更多的是N＞2,僅有福建從7標(biāo)開(kāi)始實(shí)施兩票制，即只允許生產(chǎn)企業(yè)直接開(kāi)票到商業(yè)配送公司，然后商業(yè)開(kāi)票到醫(yī)院，總共兩票。當(dāng)然，也不排除一些以直營(yíng)模式銷售的企業(yè)自身采用兩票，但主流的開(kāi)票還是以多票制為主。
我們來(lái)看“N票制”（N≥2)，在不同變量下的操作模式以及市場(chǎng)的應(yīng)對(duì)之道。
多票制（N＞2）
操作辦法：生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)票給代理商或代理商（代理商亦可是N重）指定的過(guò)票公司（過(guò)票公司亦可是N重），過(guò)票公司開(kāi)票到商業(yè)，商業(yè)回款到過(guò)票公司，過(guò)票公司返款給代理商。
這是很多公司采用的操作方式，熟悉財(cái)稅制度的人士都能看出問(wèn)題，發(fā)票高開(kāi)存在稅務(wù)方面的問(wèn)題，返款更是涉嫌洗錢(qián)犯罪。生產(chǎn)企業(yè)把經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移出去的同時(shí)，也將財(cái)稅等法律風(fēng)險(xiǎn)一并轉(zhuǎn)嫁，因此，廠家安全了，代理商則要承擔(dān)高昂的風(fēng)險(xiǎn)。
至于過(guò)票公司，本身的業(yè)務(wù)就是違法違規(guī)的，不查處則已，一查處則是滅頂之災(zāi)。但這么多年運(yùn)作下來(lái)，偶有風(fēng)浪，總體上還算通行無(wú)阻。但本鶴需要提醒一句，現(xiàn)在無(wú)事不代表將來(lái)也太平，當(dāng)過(guò)票行為受到多方打壓的時(shí)候，無(wú)票可過(guò)之時(shí)再來(lái)談轉(zhuǎn)型已經(jīng)晚了。
于是，很多廠商在很多年開(kāi)始謀求開(kāi)票方面的改變，這一決定除了來(lái)自本身對(duì)于終端市場(chǎng)的掌控需求以外，還受到了福建的“兩票制”和廣東“三控”，以及發(fā)改委進(jìn)行出廠成本調(diào)查等政策因素的影響。于是，就有了下面的兩票制。
兩票制（N=2）
操作辦法：生產(chǎn)企業(yè)直接開(kāi)票到商業(yè)，商業(yè)再開(kāi)票（發(fā)貨）到醫(yī)院，商業(yè)回款到廠家。
這很好理解，也是福建兩票制所要求的。官方也“覺(jué)得”與多票制相比，干掉了中間環(huán)節(jié)的代理商和過(guò)票公司，商業(yè)賄賂和虛開(kāi)發(fā)票、洗錢(qián)等違法違規(guī)行為得以鏟除，市場(chǎng)得以凈化，政治得以清明。
但現(xiàn)實(shí)的開(kāi)票及發(fā)貨流程似乎是這樣的：
代理商打貨款給廠家（要么從商業(yè)打（含稅），要么走私賬（底價(jià)+稅金））
廠家開(kāi)票（發(fā)貨）到商業(yè)
商業(yè)回款到廠家
廠家再返款給代理商。
請(qǐng)看，這流程和多票制有何區(qū)別？區(qū)別僅僅在于賬面上減少了中間環(huán)節(jié)，而私下的運(yùn)作絲毫沒(méi)有減少。該過(guò)票的依然需要過(guò)票，該套現(xiàn)的還是要套現(xiàn)，否則無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。過(guò)票職能從原來(lái)的代理商轉(zhuǎn)移到廠家，如果廠家之前是底價(jià)銷售的，兩票制下，由于高開(kāi)，銷售額成倍放大，不僅自己覺(jué)得有面子，地方政府也覺(jué)得企業(yè)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)大幅度提升，稅收也上去了，皆大歡喜。
但請(qǐng)注意，廠家自行解決高開(kāi)和套現(xiàn)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)上述“好處”的同時(shí)，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和法律風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)成倍放大。如果正常繳稅，增值稅和企業(yè)所得稅蠶食了讓利給代理商的“空間”，不僅削弱了產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，搞不好甚至?xí)媾R虧損。
一票制（N=1）
操作方式：生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)票給醫(yī)院，但貨物則通過(guò)商業(yè)發(fā)送。
這種模式下，貨物和款項(xiàng)的交易只在廠家和醫(yī)院之間發(fā)生，商業(yè)配送公司僅僅承擔(dān)送貨功能，相當(dāng)于快遞公司，貨物的所有權(quán)沒(méi)有轉(zhuǎn)移到商業(yè)，相應(yīng)的，商業(yè)也不再起到流通中的資金墊付作用。
在多票制下(N≥2),商業(yè)公司在整個(gè)交易過(guò)程中至少起到以下功能：1）承擔(dān)貨物的集散、分發(fā)配送功能；2）一定程度上承擔(dān)醫(yī)院到廠家這一過(guò)程中的資金墊付功能；3）醫(yī)院終端的與廠家之間的信息搜集及反饋功能。
因此，商業(yè)是物流、資金流和信息流的樞紐。按照市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的專業(yè)化分工原理，商業(yè)公司起到了承上啟下不可或缺的職能，表面上是在供方與需方之間憑空多了一個(gè)環(huán)節(jié)，但從整個(gè)藥品供應(yīng)鏈的全局考量，不僅沒(méi)有影響供應(yīng)鏈的效率，反而是提高效率和降低交易成本的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
在一票制的模式下，商業(yè)公司的三大功能被人為砍掉兩個(gè)，僅僅保留貨物的集散功能，廠家不得不把各項(xiàng)資源下沉至醫(yī)院終端。根據(jù)相關(guān)資料顯示，截止至2014年2月底，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)97.5萬(wàn)個(gè)（其中：醫(yī)院2.5萬(wàn)個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)91.6萬(wàn)個(gè)）。面對(duì)如此龐大的終端數(shù)量，再有實(shí)力的生產(chǎn)企業(yè)對(duì)藥品配送也望塵莫及，畢竟，那是商業(yè)干的活。
商業(yè)公司面臨的挑戰(zhàn)
那又有人會(huì)說(shuō)，商業(yè)公司無(wú)非也就是賺取藥品配送費(fèi)嗎，不管是一票制還是多票制，商業(yè)都能賺錢(qián)，在一票制政策下，商業(yè)自身減少了兩大職能，不是更加輕松賺錢(qián)嗎？
對(duì)于這種想法，只能批評(píng)為幼稚！
商業(yè)之所以在多票制下能夠存活，并能做到不可或缺，并非僅僅是自己配送能力強(qiáng)、醫(yī)院開(kāi)戶多，資金實(shí)力和市場(chǎng)的反饋能力也很重要，三大職能決定了自身的江湖地位。如今只剩下配送一個(gè)能力，和普通的物流公司或快遞公司有何區(qū)別？甚至，在專業(yè)的快遞面前，醫(yī)藥商業(yè)根本不具備“送貨”優(yōu)勢(shì)。
何況，7號(hào)文中出現(xiàn)了“縣鄉(xiāng)村一體化配送”的概念，“發(fā)揮郵政等物流行業(yè)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，支持其在符合規(guī)定的條件下參與藥品配送”。這是通過(guò)文件的形式，將郵政物流引入商業(yè)配送的競(jìng)爭(zhēng)啊。（國(guó)家級(jí)的文件提到具體的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)主體，少見(jiàn)?。o(wú)疑，未來(lái)的商業(yè)競(jìng)爭(zhēng)格局更加復(fù)雜。
商業(yè)公司被矮化為快遞公司，那么，代理商和過(guò)票公司會(huì)被干掉嗎？
不可能！
原因很簡(jiǎn)單，即便廠家直接和醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)對(duì)接，但是，請(qǐng)問(wèn)，在沒(méi)有代理商的推動(dòng)下醫(yī)院會(huì)主動(dòng)向廠家下采購(gòu)訂單嗎？用開(kāi)了的經(jīng)典普藥貌似可以，臨床必需且采購(gòu)困難的藥品也是可以的，但這些品種還真不是廠家的主要利潤(rùn)來(lái)源，醫(yī)院要滿足其臨床用藥需求僅僅靠這些品種也不大可能。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以用基藥+低價(jià)藥滿足，但是91.6萬(wàn)個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量讓廠家望而生畏，客觀上不可能做到及時(shí)配送。
因此，基藥低價(jià)藥需要依托商業(yè)公司的配送網(wǎng)絡(luò)才能保障藥品供應(yīng)，非基藥，也要代理商從中推動(dòng)才能促進(jìn)臨床使用。
廠家在一票制模式下的角色
但是，假如某地真的相應(yīng)國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的號(hào)召，真的實(shí)施一票制了，發(fā)票、貨物及貨款又該怎樣流轉(zhuǎn)呢？
代理商打款給廠家，
廠家通過(guò)商業(yè)把貨發(fā)給醫(yī)院，并和商業(yè)結(jié)算配送費(fèi)
醫(yī)院回款到廠家
廠家返款給代理商
從上可看出，這些流程和兩票制也并無(wú)兩樣，但商業(yè)公司三大功能減少的兩個(gè)：資金墊付和信息反饋功能，不會(huì)在藥品供應(yīng)鏈中消失，而是轉(zhuǎn)移到廠家身上。但問(wèn)題是，廠家有這個(gè)能力來(lái)實(shí)現(xiàn)這兩個(gè)功能嗎？
首先，資金墊付就是廠家不可能承受之重。正因?yàn)槿绱耍?5%以上的生產(chǎn)企業(yè)采用底價(jià)代理模式，目的就是不愿意也不能在流通領(lǐng)域中墊付流動(dòng)資金。另一方面，醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)改過(guò)程中，由于補(bǔ)償機(jī)制、資源分布、運(yùn)營(yíng)效能等諸多原因的掣肘，醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)能力并非是想象的那么樂(lè)觀，這也是很多地方商業(yè)公司為何回款慢賬期長(zhǎng)的根本原因，醫(yī)院在拖欠商業(yè)公司的貨款嘛！
其次，廠家要憑一己之力真正了解醫(yī)院的狀況也幾乎不可能，醫(yī)院分散，廠家自身的銷售資源有限，信息反饋機(jī)制中缺少商業(yè)這個(gè)環(huán)節(jié)，信息無(wú)法及時(shí)準(zhǔn)確傳輸。在一票制的前提下，廠家作為唯一的藥品供應(yīng)商，如果缺乏對(duì)市場(chǎng)的了解，市場(chǎng)將無(wú)法正常開(kāi)展。
即便要實(shí)施一票制，廠家沒(méi)那么多銷售人員，對(duì)于醫(yī)院的結(jié)算業(yè)務(wù)，多半會(huì)委托商業(yè)公司或代理商代為完成。這么一來(lái)，商業(yè)和代理商其實(shí)是變?yōu)樯a(chǎn)企業(yè)的銷售團(tuán)隊(duì)，未來(lái)，廠商之間的合作關(guān)系還會(huì)強(qiáng)化，一票制更是推動(dòng)了這一發(fā)展趨勢(shì)。
因此，在一票制的模式下，生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)商業(yè)公司的職能幾乎是不可能完成的任務(wù)。即便廠家減低姿態(tài)，把資源下沉至終端，整體運(yùn)營(yíng)成本也是極度高昂，效率低下，效果不佳。
一票制不可能成為主流開(kāi)票模式
一票制無(wú)論從市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的專業(yè)化分工，還是從醫(yī)藥市場(chǎng)的實(shí)際情況分析，都很難在現(xiàn)實(shí)的市場(chǎng)環(huán)境下存活。這不僅不能落實(shí)十八大和十八屆二中、三中、四中全會(huì)精神發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用，也不利于7號(hào)文希望的那樣規(guī)范藥品流通秩序和整合重組。
此外，多票制的形成與藥品定價(jià)機(jī)制息息相關(guān)，伴隨著底價(jià)代理模式長(zhǎng)期存在于市場(chǎng)，這是以藥養(yǎng)醫(yī)體制下的衍生品而不是動(dòng)因，因此，想把N票制的N減少，無(wú)論是變?yōu)?還是1，不能根本上破除以藥養(yǎng)醫(yī)，也無(wú)法解決醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域里長(zhǎng)期存在的商業(yè)賄賂。
信息來(lái)源：醫(yī)藥云端信息
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