青海醫(yī)保委托中國人壽參與經(jīng)辦管理啦！
日期：2016/7/31
摘 要
政府通過購買服務方式委托商業(yè)機構參與醫(yī)療保險管理，目前在青海準備落地。原則同一地區(qū)只選擇一家商業(yè)保險經(jīng)辦，預計中國人壽青海分公司將獲得管理權。其后，商業(yè)醫(yī)療保險機構將負責醫(yī)保費用審核、醫(yī)保費用支付結算、醫(yī)療行為監(jiān)管、基金財務管理、政策解讀、信息查詢等“一體化”經(jīng)辦服務。
青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險委托商業(yè)保險機構
參與經(jīng)辦服務實施方案
根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《青海省全面開展商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務指導意見》(青政辦〔2016〕80號)和《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌實施方案》(青政辦〔2016〕81號)文件精神，為轉變政府職能，改革基本公共服務提供模式，引入商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作，結合省情實際，制定本實施方案。
一、目標任務和總體要求
以完善管理運行機制和改進服務手段為核心，以提高管理效率和節(jié)約行政成本為重點，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，發(fā)揮市場機制作用，采取政府購買服務的方式，建立由政府主導、市場運作、政事分開、管辦分離、相互制約、多方監(jiān)督、適度競爭、管理科學、便民惠民的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦管理新機制，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度持續(xù)健康發(fā)展。在前期商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費用審核試點工作的基礎上，按照成熟一個、實施一個的要求，逐步推進商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務工作，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構專業(yè)化、便捷化服務的優(yōu)勢，進一步降低運行成本、激發(fā)經(jīng)辦活力、規(guī)范經(jīng)辦服務流程、提高工作效率。
二、基本原則
（一）堅持政府主導原則。充分發(fā)揮政府主體責任，強化社會保險管理職責，合理設計商業(yè)保險機構經(jīng)辦制度，指導、檢查、督促商業(yè)保險機構開展經(jīng)辦服務工作。
（二）堅持依法經(jīng)辦原則。嚴格遵守《社會保險法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，依法經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務。
（三）堅持為民服務原則。遵循兜底線、保民生、促發(fā)展的總體要求，積極履行社會責任，樹立為民服務的意識，提供便捷、高效、優(yōu)質的服務。
（四）堅持競爭擇優(yōu)原則。引入市場競爭機制，通過面向社會公開招標，堅持公開、公正、公平、競爭、擇優(yōu)的原則，選擇具有行業(yè)良好信譽、愿意履行社會責任，具備先進技術和管理經(jīng)驗、提供優(yōu)質服務的商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務，提升服務水平，節(jié)約行政成本。
（五） 堅持激勵約束原則。建立健全績效考評指標體系，完善考評辦法，及時開展績效考評，依據(jù)考評結果兌現(xiàn)經(jīng)辦服務費用。
三、委托經(jīng)辦內(nèi)容
（一）醫(yī)療費用審核。商業(yè)保險機構按政策規(guī)定對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員就醫(yī)發(fā)生的門診、住院、異地就醫(yī)醫(yī)療費用進行實時、全面審核，積極做好外傷及票據(jù)核查，有效甄別票據(jù)真?zhèn)?，及時對參保患者的外傷情況以及應由或可能由第三方承擔的醫(yī)療費用進行實地或現(xiàn)場調(diào)查。對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為實施監(jiān)管，建立定點醫(yī)療機構違規(guī)醫(yī)療行為約談制度，并運用醫(yī)保支付手段促進定點醫(yī)療機構規(guī)范診療服務和醫(yī)療收費行為，將支付方式、結算標準、費用管控、目錄外用藥控制、即時結報、就診信息與健康檔案對接及違規(guī)違約責任等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議范圍，明確違約責任及處理辦法。
（二）醫(yī)療費用支付和結算。依據(jù)醫(yī)療費用審核情況和有關規(guī)定，經(jīng)社保經(jīng)辦機構同意后，商業(yè)保險機構及時支付參保人員醫(yī)療保險待遇。參保人員的就醫(yī)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付部分由商業(yè)保險機構與定點醫(yī)療機構定期結算。符合大病醫(yī)療保險支付的費用，通過“一站式”方式結算。
（三）醫(yī)療行為監(jiān)管。加強對定點醫(yī)療機構監(jiān)管，建立基金風險預警、醫(yī)療費用警戒和醫(yī)生警告機制，規(guī)范醫(yī)療機構服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。對定點醫(yī)療機構套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)現(xiàn)象，要及時報告人力資源社會保障部門作出相應處罰。
（四）基金財務管理。加強基金運行情況的分析，及時統(tǒng)計匯總城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關數(shù)據(jù)信息，定期向同級人力資源社會保障部門報送基金運行情況報告和相關報表。
（五）其他經(jīng)辦服務。加強政策宣傳，提供政策咨詢、政策解讀、信息查詢服務。利用醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，加強對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為和醫(yī)?；鸸芾砉ぷ?。按國家和省上要求，推進醫(yī)保異地就醫(yī)即時結算，實現(xiàn)即時結算工作目標。
四、經(jīng)辦條件和方式
（一）準入條件
商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，必須具有經(jīng)營健康保險業(yè)務資質，且商業(yè)保險機構總公司正式發(fā)文明確同意分支機構經(jīng)辦基本醫(yī)保服務工作，并在人員、信息網(wǎng)絡、網(wǎng)點建設方面給予支持。具體應具備以下條件：
1、按照1：11000左右的比例配備專職經(jīng)辦工作人員。配備的人員中，必須具備大專以上學歷的經(jīng)濟管理、醫(yī)學、醫(yī)療保險、信息技術等人才，其中，醫(yī)學專業(yè)人才占比不少于30%。專職人員不得從事商業(yè)補充醫(yī)療保險產(chǎn)品的營銷工作。
2、設置省、市（州）、縣（區(qū)）經(jīng)辦服務機構，經(jīng)辦服務大廳場地面積不少于80㎡。
3、商業(yè)保險機構應建立必要的經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務的信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，并達到計算機信息系統(tǒng)安全等級保護三級的要求，全面實現(xiàn)省級到縣（區(qū)）級信息化、網(wǎng)絡化服務。
4、嚴格遵守《保密法》，簽訂保密協(xié)議，確保國家和個人信息安全。
5、須在門戶網(wǎng)站建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務專欄，公開各項業(yè)務服務事項、服務流程和辦事指南。門戶網(wǎng)站服務信息要做到優(yōu)化、簡化版面，突出社會關注，及時更新內(nèi)容。
（二）經(jīng)辦方式
政府通過購買服務方式委托商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務。商業(yè)保險機構根據(jù)委托經(jīng)辦服務協(xié)議和服務合同具體經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費用審核、待遇支付和結算；加強醫(yī)保智能監(jiān)控，強化基金監(jiān)管，開展基金精算，提高基金使用效率；積極推進省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)結算；承辦大病保險業(yè)務。
原則上，同一地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與大病醫(yī)療保險經(jīng)辦選擇同一家商業(yè)保險機構，實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與大病醫(yī)療保險“一體化”經(jīng)辦服務。
（三）管理方式
省人力資源和社會保障廳為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務購買主體，商業(yè)保險機構為經(jīng)辦服務承接主體。省人力資源和社會保障廳通過與中標的商業(yè)保險機構簽署委托經(jīng)辦服務協(xié)議和合同，明確雙方權利和義務，經(jīng)辦服務周期一般為三年。省人力資源和社會保障廳與市（州）政府簽署委托監(jiān)管、考核等協(xié)議，明確雙方職責。
五、工作職責
（一）政府部門
各級政府根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌的總體要求和相關規(guī)定，積極支持商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫(yī)保服務。人力資源社會保障、財政、衛(wèi)生計生、保監(jiān)等政府職能部門依據(jù)工作需要，認真履行職責，確保商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫(yī)保服務工作順利實施。
1、省人力資源和社會保障廳作為行業(yè)主管部門，要在省政府的領導下，切實加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的組織實施、政策制定、基金籌集和管理、信息管理系統(tǒng)建設等工作，認真履行經(jīng)辦服務購買主體責任，做好擬定合同文本、簽訂服務協(xié)議、監(jiān)督指導、抽查復審、審核劃撥資金、考核評估、醫(yī)保支付方式改革統(tǒng)籌推進等。商省財政廳，由2015年經(jīng)過招投標確定的經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的中國人壽保險青海分公司、中國人民財產(chǎn)保險青海分公司參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作，實行基本醫(yī)保、大病醫(yī)療保險“一體化”經(jīng)辦服務，合理確定委托經(jīng)辦費用。
2、省財政廳要積極做好中央財政補助資金的申請，保證中央和省級財政補助資金按時到位，督促州、縣級財政及時撥付補助資金，確保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員待遇支付；加強對基金的監(jiān)管考核和績效評價，監(jiān)督醫(yī)?；鸢踩\行；將商業(yè)保險機構的經(jīng)辦服務費用列入年度預算，予以保證。
3、省衛(wèi)生計生委負責參與相關政策制定，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理，控制醫(yī)療費用不合理增長等；督導定點醫(yī)療機構自覺接受監(jiān)督，積極配合商業(yè)保險機構開展診療行為、醫(yī)療費用審核等。
4、青海保監(jiān)局要強化監(jiān)督與指導，加強準入資格審查，配合相關部門做好服務質量和市場監(jiān)管，督促商業(yè)保險機構嚴格履行委托經(jīng)辦協(xié)議，促進經(jīng)辦服務工作規(guī)范開展；加強對商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務行為監(jiān)管，依法及時處理有關違法違規(guī)行為。強化管理，不斷提升經(jīng)辦管理水平。
5、市 (州)人力資源社會保障部門要按照省級統(tǒng)籌、分級管理的原則，受省人力資源和社會保障廳委托，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保登記、基金征繳、基金上解、基金監(jiān)管、費用復審、“兩定”機構準入評價等基礎工作；加強對商業(yè)保險機構執(zhí)行基本醫(yī)保政策的監(jiān)督和管理，與商業(yè)保險機構簽訂參與經(jīng)辦服務協(xié)議和合同，將政策執(zhí)行、費用審核、醫(yī)保待遇及時足額支付、參保人員滿意度、對“兩定”機構醫(yī)療服務行為管理、基金安全運行、基金使用效率、信息安全、控制醫(yī)療費用不合理增長等納入日常監(jiān)管和年度考核；組織州縣人力資源社會保障部門、商業(yè)保險機構開展總額控制工作，與本地區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構進行談判協(xié)商，確定各定點醫(yī)療機構總額控制指標，形成意見，上報省人力資源和社會保障廳審定；負責調(diào)解本地區(qū)商業(yè)保險機構和定點醫(yī)療機構在管理和履行服務協(xié)議時出現(xiàn)的糾紛和爭議，并按照服務協(xié)議及相關法律法規(guī)進行妥善處理。重大問題，報告省人力資源和社會保障廳研究解決；根據(jù)人力資源社會保障系統(tǒng)報表報送制度，協(xié)同商業(yè)保險機構向上一級人力資源社會保障部門報送各類報表。
（二）商業(yè)保險機構
商業(yè)保險機構根據(jù)委托經(jīng)辦內(nèi)容，研究制定經(jīng)辦工作方案和費用審核、待遇支付、基金安全、信息安全、即時結算、分級診療等業(yè)務方案及經(jīng)辦費用預算草案，以保證盡快、順利、無縫對接。具體有以下職責：
1、根據(jù)社會保險法律法規(guī)明確的基本醫(yī)保經(jīng)辦服務要求，堅持非營利性原則，做好參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務工作。
2、制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦、信息安全、技術對接等工作方案。提出完善醫(yī)保政策，優(yōu)化信息系統(tǒng)建設，經(jīng)辦流程等合理化建議。
3、嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險政策，認真落實分級診療、差別化支付待遇、保底補償?shù)戎贫?。建立健全?nèi)控制度，加強醫(yī)療費用審核，及時支付醫(yī)療保險待遇，不得擅自出臺城鄉(xiāng)居民經(jīng)辦醫(yī)保政策，不得任意擴大或縮小待遇支付范圍。因商業(yè)保險機構違規(guī)操作、審核不嚴造成基金損失的，商業(yè)保險機構要承擔相應的經(jīng)濟責任。
4、認真做好費用審核、參保人員醫(yī)保待遇支付工作，按月向社保經(jīng)辦機構提出基金撥付申請，經(jīng)社保經(jīng)辦機構審核后，按時結算定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用。
5、通過參與制定、簽訂定點醫(yī)療機構服務協(xié)議等措施，依法、科學、有效監(jiān)督醫(yī)療服務行為。在監(jiān)管中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構或參保人員有騙取、套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)違法現(xiàn)象，及時報告省人力資源和社會保障廳進行處罰。
6、開展基金精算，強化基金監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸬暮侠碇С觯岣呋鹗褂眯?。認真做好基金使用情況分析，定期向同級人社部門報告。按照人力資源社會保障系統(tǒng)有關報表報送制度，定期向同級人力資源社會保障部門報送報表和相關報告。
7、主動接受當?shù)厝松?、財政、審計等部門對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務工作的指導和監(jiān)督。建立健全投訴受理渠道，自覺接受社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
8、積極推進醫(yī)療保險支付方式改革，開展總額控制下的按病種、按服務單元、按人頭、按床日付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費，有效控制醫(yī)療費用過快增長。
9、依據(jù)國家人力資源社會保障部門和我省醫(yī)改工作要求，積極推進省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用的即時結算。
10、完善組織架構，健全規(guī)章制度，加強專職人才隊伍建設，設置經(jīng)辦服務機構，設立固定的經(jīng)辦服務場所，合理配備人員，滿足經(jīng)辦服務工作需要。全面實現(xiàn)基本醫(yī)保與大病保險“一站式”結算，為參保群眾提供全方位、高質量的服務，達到政府肯定、群眾滿意的效果。
六、信息系統(tǒng)
商業(yè)保險機構在確保信息安全的前提下，充分發(fā)揮人力資源社會保障部門已建成的省、市（州）、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村五級醫(yī)保網(wǎng)絡和信息系統(tǒng)。經(jīng)政府授權，商業(yè)保險機構的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦專網(wǎng)系統(tǒng)可通過接口方式，專線接入人力資源社會保障部門統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，獲取必要的參保人員及就醫(yī)信息，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦“一站式”服務。大力推行網(wǎng)上服務，逐步拓寬移動應用、短信、電話、自主終端、微信等服務渠道，研究建立適應不同人群、服務大眾需求的公共服務信息查詢體系。
商業(yè)保險機構在經(jīng)辦過程中，配合人力資源社會保障部門加強信息系統(tǒng)維護、管理、使用工作。同時，根據(jù)《社會保險法》中對社會保險經(jīng)辦機構的要求，商業(yè)保險機構要加強信息保密工作，強化工作人員保密教育，簽訂保密協(xié)議，防止信息泄露。泄露參保人員信息造成嚴重后果的，承擔法律責任。
七、監(jiān)督考核
省級人社、財政、衛(wèi)生計生、保監(jiān)等部門要強化對商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務的監(jiān)督管理。建立監(jiān)督考核機制，制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保委托商業(yè)保險公司參與經(jīng)辦服務年度考核辦法，將費用審核、待遇支付、基金安全、即時結算、分級診療、信息安全等重要內(nèi)容以及商業(yè)保險機構分支機構經(jīng)辦服務情況及服務質量納入年度考核范圍，并與經(jīng)辦服務費用掛鉤。委托經(jīng)辦服務費年初由省人力資源社會保障廳按70%撥付,剩余的30%依據(jù)考核結果予以撥付。按照服務協(xié)議和合同內(nèi)容，明確違規(guī)處罰責任，因商業(yè)保險機構審核不嚴、管理缺失、違規(guī)操作造成醫(yī)?；鹛潛p或損失的，商業(yè)保險機構應承擔相應的經(jīng)濟責任，造成嚴重后果的，終止合作，違法的依法追究責任。根據(jù)《招標投標法》相關規(guī)定，中標商業(yè)保險公司向省人力資源社會保障廳預支一定比例的履約保證金。逐步健全競爭退出機制，有效規(guī)范商業(yè)保險機構經(jīng)辦服務行為，在經(jīng)辦服務中，出現(xiàn)重大責任事故造成不良社會影響或惡意手段騙取套取醫(yī)?；鸬惹闆r以及年度考核不合格的，終止與中標商業(yè)保險機構的經(jīng)辦服務協(xié)議及合同。
八、時間進度
（一）準備階段（2016年4月至7月）。研究制定相關配套措施。商業(yè)保險機構推進網(wǎng)點建設、配備人員、完善信息系統(tǒng)等，做好實施準備。
（二）實施階段（2016年下半年）。按照成熟一個實施一個的原則，在條件成熟的地區(qū)逐步推開商業(yè)保險機構經(jīng)辦基本醫(yī)保服務工作。
（三）評估階段（2017年第一季度）。制定評估考核工作方案，對醫(yī)保經(jīng)辦服務工作執(zhí)行情況進行考核評估。
九、工作要求
（一）高度重視，加強領導。各地各部門要高度重視委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務工作，進一步提高認識，統(tǒng)一思想，加強組織領導，積極穩(wěn)妥推進商業(yè)保險機構參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務工作，確保各項政策的落實和參保人員的合法權益。
（二）強化監(jiān)管、優(yōu)化服務。政府有關部門要健全和強化監(jiān)管機構和人員隊伍，加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)督管理，督導商業(yè)保險機構不斷提高經(jīng)辦服務能力，改善經(jīng)辦服務質量。商業(yè)保險機構要加強經(jīng)辦基本醫(yī)保服務能力建設，明確一名班子成員分管經(jīng)辦基本醫(yī)保服務工作。建立健全內(nèi)部管理制度和考核機制，規(guī)范服務標準，建設標準化、信息化、便利化的經(jīng)辦服務平臺，提高工作效率，提升服務質量，樹立良好形象。
（三）密切配合，形成合力。人社、財政、衛(wèi)生計生、保監(jiān)等部門要加強溝通協(xié)調(diào)，相互配合，通力合作，形成上下聯(lián)動、部門互動的工作機制，共同推進工作。
（四）跟蹤服務，有序推進。各有關部門要加強政策和業(yè)務銜接，跟蹤指導商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務的各項工作。各級人力資源社會保障部門要加強經(jīng)辦服務工作的傳、幫、帶，配合做好商業(yè)保險機構工作人員的業(yè)務培訓。商業(yè)保險機構要按照總體要求和時間進度，積極穩(wěn)妥的推進委托商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務工作。
信息來源：藥招網(wǎng)
|
