社科院 | 熊先軍：對(duì)分級(jí)診療的異見(jiàn)
日期：2016/5/12
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構(gòu)建分級(jí)診療體系是新醫(yī)改重點(diǎn)目標(biāo)之一，自2014年在政府工作報(bào)告中正式提出，更成為風(fēng)口浪尖上的核心話(huà)題。相關(guān)工作已推進(jìn)多時(shí)，大醫(yī)院卻越來(lái)越人滿(mǎn)為患，規(guī)模不斷擴(kuò)張；基層醫(yī)院則醫(yī)生患者持續(xù)流失，從門(mén)可羅雀到“白日見(jiàn)鬼”。建成分級(jí)診療的目標(biāo)，眼瞅著更遠(yuǎn)了。
有人指望醫(yī)保出招，比如直接去醫(yī)院看病的，就少補(bǔ)償，甚至不補(bǔ)償。然而這不是咖啡漲了價(jià)，大家就每星期少喝一杯的問(wèn)題。生死大事，誰(shuí)都想先找信得過(guò)的醫(yī)生。
既有民心所向，又有萬(wàn)億投入加持，政策落地為何還是困難重重？究竟是手段不給力，還是方向出了錯(cuò)？今日公號(hào)推出醫(yī)改專(zhuān)家熊先軍老師的一篇文章，全方位解讀分級(jí)診療體系的內(nèi)涵、面臨的問(wèn)題，以及改革路徑。期待討論，歡迎來(lái)稿。
熊先軍
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)
對(duì)于分級(jí)診療的作用和意義，全社會(huì)幾乎沒(méi)有異議，就是醫(yī)療資源配置達(dá)到最佳狀態(tài)，能產(chǎn)生最佳的成本效益。面對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革陷入困境的現(xiàn)狀，大家都認(rèn)為“分級(jí)診療”是一劑治療醫(yī)療體制的好藥，應(yīng)當(dāng)在政府主導(dǎo)下作為一項(xiàng)“制度”建立起來(lái)，除了相關(guān)部門(mén)要發(fā)文規(guī)定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍和界定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能之外，還強(qiáng)調(diào)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，要求醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)拉大對(duì)參?；颊咴诟骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的支付比例。有些學(xué)者甚至提出，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)作出行政性規(guī)定，要求患者必須先到基層首診，然后轉(zhuǎn)診，否則不給報(bào)銷(xiāo)。理由是這是國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，英國(guó)就是這樣規(guī)定的。
毫不否認(rèn)，無(wú)論在英國(guó)、德國(guó)還是臺(tái)灣，全科醫(yī)生提供的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)占了醫(yī)療服務(wù)的主要部分，患者就醫(yī)一般是先去看全科，通過(guò)轉(zhuǎn)診才去（不是才能去）專(zhuān)科或住院。這種有序的服務(wù)模式確實(shí)先進(jìn)、有效率，是我們求之若渴的東西。然而，形成這種良好的分級(jí)就醫(yī)秩序，絕不像我們仿制進(jìn)口產(chǎn)品那樣簡(jiǎn)單，把外國(guó)的圖紙拿過(guò)來(lái)就可以生產(chǎn)出相同的產(chǎn)品?！爸淙弧钡弧爸渌匀弧笔沁@幾年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革學(xué)習(xí)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)中最經(jīng)常犯的錯(cuò)誤，比如基本藥物制度、全科醫(yī)生簽約制度、國(guó)家藥品談判制度、全民免費(fèi)醫(yī)療制度等?！皷|施效顰”成了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革重復(fù)多年的故事，目前，在推進(jìn)分級(jí)診療中似乎也存在這種趨向。
首診在社區(qū)、轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科住院是分級(jí)診療程序性的描述，不是分級(jí)診療的性質(zhì)或?qū)傩浴?/strong>分級(jí)診療是某些人講的一種“制度”嗎？是一種“管理體制”嗎？是不是真的存在某些人說(shuō)的“在改革開(kāi)放前我國(guó)曾經(jīng)建立過(guò)分級(jí)診療制度”?筆者認(rèn)為：
第一，分級(jí)診療不是一項(xiàng)單獨(dú)的制度，而是良好的醫(yī)療制度運(yùn)行的結(jié)果，是醫(yī)療服務(wù)體系的一種良性狀態(tài)。
無(wú)論是考察英國(guó)還是德國(guó)，我們并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其有專(zhuān)門(mén)的法律將分級(jí)診療作為一個(gè)制度進(jìn)行規(guī)范，而是將分級(jí)診療作為醫(yī)療服務(wù)體系管理制度、醫(yī)療保障制度追求的目標(biāo)。也就是說(shuō)，分級(jí)診療是其所有醫(yī)療、醫(yī)保制度運(yùn)行產(chǎn)生的制度結(jié)果，而不是制度的本身。英國(guó)和德國(guó)之所以有分級(jí)診療的結(jié)果，其制度的基礎(chǔ)是有開(kāi)放、競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)管理制度和以私立診所為主的門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)管理制度。政府的區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃，并不是強(qiáng)制性地進(jìn)行所有制選擇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能分級(jí)以及患者的就醫(yī)取向，都是在這些管理制度下長(zhǎng)期自然形成的結(jié)果。
英國(guó)對(duì)診所醫(yī)生服務(wù)的按人頭付費(fèi)、德國(guó)對(duì)診所醫(yī)生服務(wù)的按項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，并不是為了建一個(gè)“分級(jí)診療制度”的配套政策，更不是為了強(qiáng)行要求患者到基層首診的制度規(guī)定，而是因?yàn)獒t(yī)療制度產(chǎn)生了分級(jí)診療的良性結(jié)果，醫(yī)保依據(jù)這樣一個(gè)良性結(jié)果進(jìn)而采取合適付費(fèi)方式，達(dá)到最好的成本效益。這種因果關(guān)系和內(nèi)在邏輯，我們必須清楚。
第二，分級(jí)診療不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在地理空間上的分開(kāi)和指令性功能分級(jí)，而是醫(yī)療服務(wù)在功能上的連續(xù)。
各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然存在于各自獨(dú)立的地理位置，這是一種自然狀況。有人認(rèn)為，我們的分級(jí)診療沒(méi)有形成，是因?yàn)槿?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有普通門(mén)診，建議規(guī)定三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷(xiāo)門(mén)診（傳說(shuō)上海將這樣），在空間上形成分級(jí)診療的格局。德國(guó)、英國(guó)的大型醫(yī)院本身提供住院、急診和專(zhuān)科門(mén)診服務(wù)，確實(shí)不提供全科診療服務(wù)，但其醫(yī)院的區(qū)域內(nèi)卻有不少全科診所，甚至有些診所租用的是醫(yī)院的房屋。
這種醫(yī)療機(jī)構(gòu)在空間上的配置結(jié)果，不是人為行政干預(yù)的結(jié)果（如我國(guó)依據(jù)政府行政分級(jí)的醫(yī)療配置），而是各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了醫(yī)療服務(wù)在功能上相互銜接而相互協(xié)作的結(jié)果——診所的全科醫(yī)生離居民的距離能夠盡量近，能夠解決大部分基礎(chǔ)醫(yī)療問(wèn)題，并與專(zhuān)科醫(yī)生、醫(yī)院建立緊密的協(xié)作關(guān)系（英國(guó)、德國(guó)的各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)者之間有很多合作契約），以解決技術(shù)手段要求高的復(fù)雜醫(yī)療問(wèn)題等等。這些功能上的銜接構(gòu)成了分級(jí)診療的實(shí)質(zhì)，與診所和醫(yī)院在空間上的距離和醫(yī)院的級(jí)別沒(méi)有任何關(guān)系。
第三，分級(jí)診療不是患者就診在空間上的簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)移，而是患者接受的醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)涵上的銜接。
我們有很多研究報(bào)告認(rèn)為，分級(jí)診療的狀態(tài)不能形成，是中國(guó)患者的就醫(yī)習(xí)慣不好，甚至說(shuō)是素質(zhì)問(wèn)題。這顛倒了黑白、混淆了是非。即便是有“久病成良醫(yī)”的說(shuō)法，但即使一個(gè)國(guó)家的絕大多數(shù)人都是大學(xué)畢業(yè)，也不可能都達(dá)到醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員的醫(yī)學(xué)水平，同時(shí)也不可能對(duì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能與其自身疾病是否對(duì)應(yīng)能夠準(zhǔn)確認(rèn)知（即便是在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代）。因此，患者的需求不僅僅是希望首診的醫(yī)生盡量能夠看出病、治好病，同時(shí)也希望首診醫(yī)生能夠在看不出、看不好病的情況下，提供再到哪去看的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，并提供轉(zhuǎn)診服務(wù)（轉(zhuǎn)診是服務(wù)而不是控制手段），主動(dòng)向上與專(zhuān)科和住院醫(yī)生溝通病情（下轉(zhuǎn)也是如此）。如果患者能夠得到這種各類(lèi)醫(yī)生手拉手的連續(xù)服務(wù)，而且還能節(jié)省時(shí)間等間接醫(yī)療成本，誰(shuí)還會(huì)“就醫(yī)習(xí)慣”不好。在我們現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)體系下，強(qiáng)行讓患者從基層機(jī)構(gòu)向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，而患者得不到服務(wù)內(nèi)涵的相接，結(jié)果必定是增加麻煩，重復(fù)檢查，增加支出，延誤病情，甚至要命。
第四，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的分級(jí)診療，是全面經(jīng)濟(jì)管制和社會(huì)管制的結(jié)果，而不是優(yōu)良就醫(yī)次序的狀態(tài)。
分級(jí)診療的有序狀態(tài)，有很強(qiáng)的程序性特征，形成優(yōu)良的秩序如排隊(duì)可以有兩種方法：一種是通過(guò)類(lèi)似軍隊(duì)指令性管制而形成隊(duì)列；一種是在競(jìng)爭(zhēng)中為追求最大效率自然達(dá)成的社會(huì)共同契約，人們乘車(chē)排隊(duì)、購(gòu)物排隊(duì)。前者簡(jiǎn)單快捷，適用于突發(fā)事件；后者緩慢漸進(jìn)，適用于常態(tài)下的社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活。
前三十年我們采取了高度集中管制的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，所有的社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)都按行政級(jí)別分級(jí)管制，人們被限制在一定區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，醫(yī)療資源的配置同樣如此，人們的就醫(yī)行為也因此被管制（到外地就醫(yī)和其他原因到外地都要開(kāi)證明），這是當(dāng)時(shí)分級(jí)診療的制度基礎(chǔ)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)管制的結(jié)果大家心知肚明，難道當(dāng)時(shí)的管制型分級(jí)診療就能夠例外？不能，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)制度導(dǎo)致了醫(yī)藥資源極度缺乏下的不公平配置和不公平享受，權(quán)力的大小決定就診的自由度，決定獲得醫(yī)療服務(wù)的多少和水平的高低。
后三十年改革的核心是對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)管制的放開(kāi)，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立和社會(huì)管制的逐步放開(kāi)，人的自由流動(dòng)使計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的分級(jí)診療狀態(tài)失去了導(dǎo)致其形成的經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度前提，管制型分級(jí)診療狀態(tài)必然走向消亡。我們希望分級(jí)診療這種優(yōu)良就醫(yī)次序狀態(tài)的出現(xiàn)，是通過(guò)違背改革開(kāi)放大勢(shì)，堅(jiān)持指令性的管制措施來(lái)實(shí)現(xiàn)？現(xiàn)在還有那種經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度的基礎(chǔ)嗎？因此，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的分級(jí)診療狀態(tài)，必須通過(guò)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療管理制度來(lái)形成。
我們?cè)鯓痈母锊拍苄纬煞旨?jí)診療的狀態(tài)？
回答這一問(wèn)題，我們必須要基于一個(gè)基本常識(shí)：患者的就醫(yī)取向，不是依據(jù)有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)，而是依據(jù)能夠滿(mǎn)足其需求的醫(yī)師分布結(jié)構(gòu)。簡(jiǎn)單說(shuō)，病人跟著醫(yī)生走，不是跟著報(bào)銷(xiāo)比例走。這是個(gè)“要命”的常識(shí)，沒(méi)有多少大道理可講。因此，要形成分級(jí)診療狀態(tài)，前提是有一個(gè)醫(yī)師資源合理分級(jí)配置的狀態(tài)，而這個(gè)狀態(tài)形成的制度基礎(chǔ)，是有良好的醫(yī)師管理制度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)制度。
2010年到2012年是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革強(qiáng)基層、建機(jī)制的時(shí)期，各地醫(yī)療保險(xiǎn)也建立了普通門(mén)診，并拉大了基層和三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷(xiāo)比例，但結(jié)果如何？根據(jù)衛(wèi)生部門(mén)的統(tǒng)計(jì)公報(bào)，2010年到2012年一級(jí)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)從92887人增加到101952人，凈增9065人；而三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從406743人增加到529762人，凈增123019人。同期一級(jí)醫(yī)院的診療人次從14574萬(wàn)人次增加到16767萬(wàn)人次，凈增2193萬(wàn)人次；三級(jí)醫(yī)院診療人次從76046萬(wàn)人次增加到108671萬(wàn)人次，凈增32624萬(wàn)人次。同期一級(jí)醫(yī)院醫(yī)生人均年診療人次從1569人次增加到1645人次，凈增76人次；三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生人均年診療人次從1870人次增加到2051人次，凈增181人次。
這三組數(shù)據(jù)說(shuō)明什么？一是醫(yī)生配置失衡問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，強(qiáng)基層的政策沒(méi)有看到正向作用；二是患者跟著醫(yī)生走，報(bào)銷(xiāo)政策引導(dǎo)患者就醫(yī)的導(dǎo)向作用有限；三是三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生工作負(fù)荷比一級(jí)醫(yī)院的增加明顯，更加刺激三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大醫(yī)生規(guī)模。這顯示醫(yī)療體系陷入了與形成分級(jí)診療狀態(tài)完全相反的惡性循環(huán)。為什么？根子在于這幾年的醫(yī)療體制改革繼續(xù)堅(jiān)持并且進(jìn)一步強(qiáng)化了行政管制：強(qiáng)制基層醫(yī)生用藥范圍、強(qiáng)制實(shí)行收支兩條線(xiàn)、強(qiáng)制招標(biāo)降價(jià)、強(qiáng)制零差率、強(qiáng)制規(guī)定各級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)功能等等。
分級(jí)診療狀態(tài)是良好的醫(yī)療管理制度的產(chǎn)物。既然實(shí)踐證明，強(qiáng)制指令性的醫(yī)療管理制度不能產(chǎn)生分級(jí)醫(yī)療的結(jié)果，就要轉(zhuǎn)換思路，把改革的方向轉(zhuǎn)到放開(kāi)醫(yī)療管制上來(lái)！我們?cè)趯W(xué)習(xí)國(guó)外這個(gè)那個(gè)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)（比如說(shuō)醫(yī)保管理體制）時(shí)不強(qiáng)調(diào)中國(guó)特色（恰恰管理體制就需要強(qiáng)調(diào)中國(guó)特色），為什么在回歸醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度、開(kāi)放社會(huì)辦醫(yī)（特別是社會(huì)辦非營(yíng)利醫(yī)療）和減少政府國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)等國(guó)外醫(yī)療管理常識(shí)（包括1956年前中國(guó)醫(yī)療體制）時(shí)，就要強(qiáng)調(diào)中國(guó)特色？
醫(yī)療行業(yè)存在特殊性，但醫(yī)療的特殊性與政府主導(dǎo)下的強(qiáng)制指令性醫(yī)療管制沒(méi)有內(nèi)在邏輯關(guān)系。醫(yī)療行業(yè)的特殊性在于并非任何人都可以從事這個(gè)職業(yè)，必須通過(guò)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)取得國(guó)家認(rèn)可的資格，這需要立法建立國(guó)家醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格審查制度；其次，特殊性還體現(xiàn)在醫(yī)患難以形成公平交易，這需要國(guó)家建立醫(yī)保制度，形成與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的公平交易機(jī)制。在這兩個(gè)特殊性都已經(jīng)解決了的全民醫(yī)保的今天，醫(yī)療管理制度繼續(xù)堅(jiān)持對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)業(yè)的管制制度就沒(méi)有必要。
如果沒(méi)有建立以醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)為核心的醫(yī)師管理制度，沒(méi)有開(kāi)放競(jìng)爭(zhēng)的以社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)療服務(wù)體系，在政府壟斷的公立醫(yī)療體系和醫(yī)師“單位人”制度下，分級(jí)診療不可能實(shí)現(xiàn)。在醫(yī)療分工越來(lái)越細(xì)的今天，醫(yī)生們?nèi)烁饔兄?，有人喜歡全科、有人喜歡專(zhuān)科、有人喜歡當(dāng)住院醫(yī)生。全科醫(yī)生依靠高質(zhì)量處理絕大多數(shù)的基礎(chǔ)醫(yī)療問(wèn)題，贏得有規(guī)模的服務(wù)對(duì)象，繼而獲得較高的社會(huì)地位和體面的收入。而專(zhuān)科醫(yī)生依靠高精尖的技術(shù)能力和技術(shù)手段，獲得技術(shù)地位和體面的收入。有了自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)療管理制度，才有醫(yī)生們對(duì)執(zhí)業(yè)發(fā)展道路的自主選擇，才有醫(yī)生們?cè)谧约哼x擇的道路上“人往高處走”的機(jī)會(huì)，分級(jí)診療才有制度基礎(chǔ)。有了多種所有制并存的醫(yī)療服務(wù)體系，才會(huì)有同類(lèi)醫(yī)生之間的相互競(jìng)爭(zhēng)而提高服務(wù)質(zhì)量，才會(huì)有不同類(lèi)別醫(yī)生的相互協(xié)作而提高服務(wù)效率。
醫(yī)療保險(xiǎn)在分級(jí)診療狀態(tài)形成中有什么作用？
有人說(shuō)，為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，醫(yī)療保險(xiǎn)要通過(guò)支付政策引導(dǎo)患者的流向；甚至有人建議，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制患者社區(qū)首診，否則不能報(bào)銷(xiāo)。衛(wèi)生部門(mén)的人這樣講可以理解，因?yàn)樗麄冃枰乙粋€(gè)人替他承擔(dān)對(duì)醫(yī)療體制不改革所導(dǎo)致的就醫(yī)秩序混亂的黑鍋。而匪夷所思的是，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)也有人這么講，還積極配合跟著這么做。比如建所謂的普通門(mén)診統(tǒng)籌，理由是通過(guò)擴(kuò)大門(mén)診對(duì)小病的保障范圍，引導(dǎo)病人進(jìn)社區(qū)，可以調(diào)控醫(yī)療資源的配置。但結(jié)果是到基層就診的人多了，到大醫(yī)院就診的人更多了?；鶎俞t(yī)生多了一點(diǎn)點(diǎn)，大醫(yī)院醫(yī)生也更多了。再比如拉大基層和大醫(yī)院支付比例的措施違背了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本原理，花了冤枉錢(qián)，還使社會(huì)對(duì)基本醫(yī)保的功能產(chǎn)生懷疑，引出了一個(gè)怪胎——大病保險(xiǎn)制度。
醫(yī)療保險(xiǎn)制度與分級(jí)診療之間并非因果關(guān)系。醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付者，與醫(yī)療服務(wù)提供者之間是市場(chǎng)關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)是要利用好分級(jí)診療的結(jié)果來(lái)實(shí)現(xiàn)成本效益最大化，就像商店的配置是其市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的結(jié)果，消費(fèi)者再?gòu)闹凶鞒鲇欣谧约旱倪x擇。而醫(yī)療管理制度與分級(jí)診療之間才是真正的因果關(guān)系，分級(jí)診療是良好的醫(yī)療管理制度運(yùn)行的良好結(jié)果。但只要有強(qiáng)制指令性的醫(yī)療管理制度存在，分級(jí)診療就不可能實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)作為支付者也無(wú)法通過(guò)分級(jí)診療達(dá)到成本效益最大化。那些看起來(lái)十分有道理的，旨在通過(guò)醫(yī)保促進(jìn)分級(jí)診療的措施，在現(xiàn)行醫(yī)療管理制度下只能是吃力不討好。
如果我們希望醫(yī)療保險(xiǎn)能當(dāng)期穩(wěn)健運(yùn)行，如果我們希望有一個(gè)分級(jí)診療的良好狀態(tài)，當(dāng)前我們要做的，不是再出臺(tái)什么主動(dòng)引導(dǎo)患者就醫(yī)流向的支付政策和保障政策，而是強(qiáng)化管理以盡量堵塞現(xiàn)行醫(yī)療管理制度帶來(lái)的漏洞，盡量減少基金和患者費(fèi)用的損失。其中，最為迫切的是，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)療管理體制改革回到正確的方向。醫(yī)保在醫(yī)改中多年背黑鍋、花不少冤枉錢(qián)的狀況不可以也不能夠再持續(xù)下去了。我們必須給社會(huì)、給高層決策者講清楚，下一步醫(yī)改的核心在于，堅(jiān)決貫徹十八屆二中全會(huì)的精神，簡(jiǎn)政放權(quán)，改革指令性醫(yī)療管制制度，建立醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、自由開(kāi)業(yè)的醫(yī)療管理制度。
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（本文原載于《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2015年第10期）
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